Equine Cushing-Syndrom (ECS)

 

Im Laufe der Jahre wird das Equine Cushing-Syndrom (ECS), auch bekannt als Equiner Hyperadrenocortizismus oder Dysfunktion der Pars intermedia (DPI) der Hypophyse des Pferdes, durch die Vielzahl an wissenschaftlichen Abhandlungen und dadurch neu gewonnenen Erkenntnissen immer häufiger diagnostiziert.

Das Cushing Syndrom stellt die einzige häufig auftretende und bedeutsame Endokrinopathie beim Pony und Großpferd ab einem Alter von ca. 12 Jahren dar.
Die Erkrankung wird in der Regel durch ein Hypophysenadenom verursacht, das zur Dysfunktion der Pars Intermedia (DPI) führt.
Durch die tumoröse Entartung der melanotropen Zellen der Pars Intermedia kommt es zur exzessiven ACTH-Produktion und in Folge zu einer Hypertrophie der Nebennierenrinde.
Dies wiederum bedingt eine gestörte Sekretion von Kortisol.
Da die entarteten melanotropen Zellen keine Kortisolrezeptoren besitzen, wird auch kein negatives Feedback in der Hypophyse erzeugt, d.h. die ACTH-Bildung kann auf physiologischem Weg nicht unterdrückt werden.

Kortisolwirkungen
Kortisol hat zahlreiche Funktionen und Mechanismen im Organismus.
Als Antagonist (Gegenspieler) von Insulin besteht seine Hauptwirkung in der Förderung der Glukoneogenese (d.h. in der Produktion von Glukose aus Eiweiß und Fett), welche vorwiegend in der Leber erfolgt. Kortisol bewirkt somit einen Anstieg des Blutzuckerspiegels, fördert außerhalb der Leber die Lipolyse und wirkt katabol auf den Eiweißstoffwechsel. Weiterhin beeinflusst Kortisol das Entzündungsgeschehen und die Immunreaktionen im Körper.

Klinische Symptome
1. Diabetes mellitus
Die diabetogene Wirkung des Kortisols bewirkt eine
Hyperglykämie, die durch Insulingaben nicht beeinflusst
werden kann. Der erhöhte Blutzuckerspiegel ist
Mitursache für die häufig auftretenden Symptome
Polydipsie und Polyurie.

2. Muskelabbau
Die Abnahme der Bemuskelung wird vor allem sichtbar
in der Hinterhand und an der Rückenmuskulatur. In
der Folge kommt es zu Gewichtsverlust und Ausbildung
eines Senkrückens, der oft in Verbindung mit einem
"Heubauch" zu beobachten ist.

3. Hirsutismus (gestörter, verzögerter Fellwechsel)
Die nachwachsenden Haare sind überlang und wellig,
das Haarkleid hat einen struppigen Aspekt.

4. Umverteilung von Körperfettdepots
als Kammfett und supraorbitale Fettpolster

5. Lethargie

6. Lahmheiten und Zahnprobleme (z.B. Zahnfissuren)
bedingt durch Proteinabbau und Mobilisation von
Calcium aus dem Skelett.
Häufige Komplikationen
Viele Tiere entwickeln im Rahmen des ECS erstmals Hufrehe bzw. es treten bei Rehepferden neue Schübe auf, in deren Verlauf sich oft Hufabszesse ausbilden.

Aufgrund der Supprimierung des Immunsystems gehören
auch rezidivierende Infektionen (v.a. Bronchopneumonie,
Cystitis, Hautinfektionen, Konjunktivitis, Sinusitis) sowie
verzögerte Wundheilung zum klinischen Bild.
Symptome, die durch den Tumor selbst entstehen
Neben den Symptomen, die durch das gestörte Endokrinium hervorgerufen werden, ist ein Teil der Symptomatik auch auf die lokale Tumorexpansion zurückzuführen.
Diese bewirkt eine Kompression der umgebenden Bezirke,welche ihrerseits mit Dysfunktion reagieren.
Durch Druck auf den Hypophysenhinterlappen wird die ADH-Produktion beeinträchtigt, was neben dem erhöhten Glukosespiegel Ursache für Polyurie und Polydipsie ist.
Eine Kompression des Temperaturregulationszentrums des Hypothalamus ruft flächenhaftes, übermäßiges Schwitzen(Hyperhidrosis) hervor. Diese Dysfunktion bedingt teilweise auch den gestörten Fellwechsel (Hirsutismus s.o.). Komprimiert der Tumor das Chiasma opticum, sind Veränderungen der Sehkraft durch Druckatrophie des Sehnervs die Folge.

Labordiagnostik
I. Häufig veränderte Laborparameter beim ECS
Im Blutstatus mit Differentialblutbild:
- Leukozytose (häufig relative oder absolute Neutrophilie)
- Eosinopenie
- Lymphopenie
- Ggr. Anämie
Klinische Chemie:
- Glukose:
Hyperglykämie: 7.8 - 11.1 mmol/l
Tritt häufig auf, die Bestimmung der Blutglukose eignet sich deshalb auch zur Therapiekontrolle!
- g-GT: oft erhöht (Hepatopathie durch vermehrte Glykogen- und Lipidspeicherung)
- AST, CK, AP: oft erhöht
- Trigyzeride: oft erhöht (verstärkte Lipolyse und Ketogenese)

Endokrinologie:
- Schilddrüsenhormone: T3 und T4 meist im Normbereich oder erniedrigt
- Keine Aussagekraft besitzt die Bestimmung des Plasmakortisolspiegels!
In den meisten Fällen werden im Normbereich liegende oder sogar erniedrigte Werte gemessen, da nur die zirkadiane Sekretionsrhythmik des Kortisols aufgehoben ist, ohne dass es zur Veränderung des Blutspiegels kommt.
Möglicherweise sind auch andere, aus dem tumorösen Gewebe freigesetzte, biologisch aktive Substanzen an der Entstehung der klinischen Symptome beteiligt.
Eine einzelne Kortisolbestimmung kann aus diesen Gründen nicht zur Diagnosestellung führen!
In der Harnanalyse fällt vor allem eine Glukosurie auf bei Überschreiten der Nierenschwelle (8.9-10 mmol/l).
Die immer wieder erwähnte Bestimmung des Kortisol-Kreatinin-Quotienten eignet sich beim Pferd aufgrund der schwierigen Harngewinnung und der geringen Aussagekraft dieses Parameters weniger zur Diagnosefindung.

II. Die wichtigsten Funktionstests und aussagekräftige Laborparameter
Unter der Vielzahl der beschriebenen Testprotokolle sollen hier nur die aussagekräftigsten und zuverlässigsten aufgeführt werden:

1. Overnight-Dexamethason-Suppressionstest
Durchführung:
• Entnahme einer Serumprobe zwischen 16.00 und
18.00 Uhr zur Bestimmung des Kortisolbasalwertes.
• Direkt im Anschluss werden 40 mg/kg KGW
Dexamethason i.m. injiziert.
• Entnahme der Serumprobe zur Bestimmung der Suppressionswerte erfolgt am nächsten Vormittag
jeweils um 8.00 und um 12.00 Uhr.
Alternativ ist auch nur eine einzige Probennahme nach 20 Stunden möglich.
Beurteilung:
Gesunde Pferde supprimieren auf einen Kortisolbereich von 1 - 0,5 mg/dl und darunter. Bei grenzwertigen Ergebnissen Typisches Cushing Erscheinungsbild wird die Durchführung weiterer Laboruntersuchungen empfohlen.
Die verlängerte Suppression wird durch die Bestimmung zweier Werte (nach 15 und nach 19 Std.) dargestellt.
Beim Cushing Syndrom ist die Erniedrigung weit weniger ausgeprägt, und es besteht häufig keine verlängerte Suppression.
2. TRH (Thyreotropin-releasing-hormone)-Stimulationstest
Nach Entnahme einer Basalprobe und Verabreichung von 1mg TRH (Protirelin) i.v. ist kurze Zeit danach (Blutentnahme und Messung nach 15 Min.) ein deutlicher Anstieg der basalen
Kortisolkonzentration zu verzeichnen. Denn durch abnormes Ansprechen des Tumors auf TRH wird die Ausschüttung von ACTH und ACTH-ähnlichen Substanzen stimuliert.
Bei hypophysenabhängiger NNR-Überfunktion steigt die basale Kortisolkonzentration um 40-116% oder mehr an.
Gesunde Tiere zeigen keinen signifikanten Anstieg des Kortisolspiegels.
Vorteil: Es muss kein Dexamethason verabreicht werden, somit besteht bei Rehepferden kein erhöhtes Risiko einen akuten Schub auszulösen.
Nachteil: Die diagnostische Sensitivität ist gering.

3. Kombinierter Dexamethasonsuppressions- und TRH-Stimulationstest:
Für Patienten mit grenzwertigen Ergebnissen beim Dexamethasonsuppressionstest hat sich der kombinierte Test zur vollständigen Abklärung des Cushing Syndroms als geeignet erwiesen. Er kann auch als erste Laboruntersuchung durchgeführt werden, z.B. bei stationären Patienten, die für die Blutentnahmen "direkt vor der Türe" stehen.
Durchführung:
• Entnahme einer Serumprobe zur Bestimmung des Kortisolbasalwertes.
• Direkt im Anschluss werden 40 mg/kg KGW Dexamethason i.v. injiziert.
• Nach 3 Std. Entnahme einer Serumprobe zur Bestimmung des Suppressionswertes, Verabreichung
von 1mg TRH (z.B. Protirelin).
• Nach weiteren 30 Min. und weiteren 21 Std. (also 24 Std. nach Dexamethasongabe) werden erneut Serumproben entnommen und die Kortisolwerte bestimmt.
Beurteilung:
Die gesunden Pferde zeigen schon nach 3 Std. eine deutliche Suppression durch Dexamethason und keine Stimulation durch TRH, während die an ECS erkrankten Pferde keine oder kaum eine Suppression, aber eine deutliche Stimulation von 66%-294% aufweisen.
4. Bestimmung des körpereigenen ACTH-Spiegels
Diese bietet sich an, wenn weite Wegstrecken zum Standort des zu testenden Pferdes zurückgelegt werden müssen, denn die Diagnostik beschränkt sich auf eine einzige Blutprobenentnahme.
Die Handhabung dieser Probe ist allerdings schwierig, weil die Kühlkette gewährleistet sein sollte. Da sich ACTH im EDTA-Plasma rapide abbaut, wird unbedingt empfohlen, die Probe nach dem Abzentrifugieren gefroren einzuschicken.
Die Probenentnahme sollte stressfrei zwischen 8.00 und 10.00 Uhr morgens stattfinden. Die diagnostische Sensitivität(physiologische ACTH-Werte können ein ECS nicht sicherausschließen) liegt bei ca. 80%.
Die ACTH-Bestimmung eignet sich auch für die Therapiekontrolle und die Dokumentation des Krankheitsverlaufs.

Therapie:
lebenslang aber erfolgreich!
Zur medikamentellen Therapie stehen mehrere Wirkstoffe zur Verfügung.
1. Dopamin-Agonisten:
Bromocriptinmesilat: 30 mg/100 kg KGW auf 2 x tgl. verteilt p.o., s.c. od. i.m.
Pergolidmesilat: 0,9 - 1,4 mg/500 kg KGW p.o./die, hierbei wird eine einschleichende Therapie empfohlen!

2. Serotonin-Antagonist:
Cyproheptadinhydrochlorid: 125 mg/500 kg KGW
(= 0,25 mg/kg) p.o. 1 x tgl.
Bewertung:
Die besten therapeutischen Erfolge wurden bislang mit Pergolid erzielt. Bei Anwendung dieses Medikaments stellen sich binnen weniger Wochen bis Monate sichtbare Verbesserungen eines oder mehrerer Symptome ein. Laut Angaben in der amerikanischen Literatur soll Cyproheptadin ein geringeres Nebenwirkungspotential haben. Allerdings ist Pergolid von höherer Wirksamkeit,da es als Dopaminagonist auf direktem Wege die bei einem Adenom in der Pars Intermedia in hoher Anzahl vorliegenden Rezeptoren besetzt.

Einschleichen von Pergolid
Um bei der Behandlung von Cushing-Pferden möglicherweise auftretende Medikamenten-Unverträglichkeiten zu minimieren, sollte Pergolidmesilat (Handelsnamen Pergolid, Permax, Parkotil u.a.) den Pferden „einschleichend“ verabreicht werden. Damit ist gemeint, dass die Dosis am Anfang allmählich erhöht werden sollte.

Die Ludwig-Maximilians-Universität München / Tierärztliche Fakultät hat einen möglichen Plan zum Einschleichen von Pergolid ins Internet gestellt:

Pergolidmesilat
- einschleichende Dosierung
- gute Veträglichkeit

Einschleichende Dosierung:
- 1. Tag: 0,25 mg / 500 kg p.o.
- 2.-6. Tag: tägliche Steigerung um 0,05 mg
- 0,5 mg / 500 kg über 4 - 8 Wochen
- Kontrolle, dann ggf. Dosiserhöhung
Nebenwirkungen: wenn keine einschleichende Dosierung

Die Enddosis sollte zwischen 0,9 und 1,4 mg / 500 kg Körpergewicht des Pferdes liegen.

Die oben angegebene Enddosis von durchschnittlich 1mg/500kg Pferd stellt die derzeit aktuelle Angabe dar und ist keine Therapieanweisung!

Einzeltherapien müssen immer auf den Einzelfall abgestimmt in Absprache mit dem behandelnden TA stattfinden!

Weitere erforderliche therapeutische Schritte richten sich nach dem klinischen Erscheinungsbild:
Eine einfache aber wirksame Maßnahme ist das Scheren des Fells, wenn das Tier während der Bewegung übermäßig schwitzt.
Bei Pferden mit rezidivierenden Reheschüben, einem chronisch umgeformten Rehehuf und entsprechender Lahmheit ist außerdem ein korrekter Rehebeschlag in regelmäßigen Abständen unumgänglich.
Eine Therapiekontrolle - auch zur Dosiseinstellung - durch wiederholte Glukose- und/oder ACTH-Bestimmung im Abstand von 4 bis 8 Wochen ist ratsam.
Im späteren Verlauf genügen Blutentnahmen im Rhythmus von 3 bis 6 Monaten.
Abschließend ist zu bemerken, dass Dank zunehmender Erfahrung in Diagnostik und Therapie das ECS mittlerweile eine Erkrankung darstellt, die rechtzeitig zu erkennen ist und in den meisten Fällen zufriedenstellend therapiert werden kann.

Fütterungsempfehlung


Literatur:
1. Döcke, F.: Veterinärmedizinische Endokrinologie, Verlag Gustav Fischer,
3. Auflage, 1994
2. Watson, T.: Metabolic and Endocrine Problems of the Horse,
Saunders Verlag, 1998
3. Ranner, S.: Vergleichende Betrachtungen zum equinen und caninen
Cushing Syndrom. Diss. med. vet., München 2001.
4. Ranner, S., Grabner, A.: Therapiekonzept beim Equinen Cushing Syndrom,
Vortrag München 2000
5. Andrews et al., Diagnosis of pituitary adenoma by using a combined
dexamethasone suppression and TRH stimulation test. AAEP Proc. 1997 DIAVET.CH

 

nach oben